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Interdisciplina y salud pública
Ciencia para combatir el dengue, la zika y la chikungunya
El desarrollo de un modelo matemático con el aporte de disciplinas como biología, medicina, sociología, salud pública y epidemiología, puede generar pautas para enfrentar las enfermedades.

"Es necesario formar un comité científico amplio de asesoramiento para este problema que es complejo y no se lo puede considerar como contenido dentro de una disciplina científica. La visión del médico requiere el complemento de la del biólogo, el sociólogo, el funcionario de salud pública y la epidemiología matemática. Es necesario adelantarse a los hechos y no correr detrás de ellos. El estado nacional cuenta con recursos humanos en su sistema de ciencia y técnica. Hacer buen uso de ellos representará un cambio en la política sanitaria."

Este pronunciamiento, escrito por el físico Hernán Solari [1] en referencia a la actual epidemia de dengue en Argentina, se aplica sin embargo al conjunto de problemas que son abordados por los grupos de investigación que forman la Red de Modelización de Enfermedades Infecciosas (entre los que la integran encontramos los grupos de Hernán Solari en UBA, de Gustavo Sibona en UNC, de Gabriel Fabricius aquí en Exactas UNLP, de Juan Aparicio en UNSA, de Graciela Canziani en UNICEN).

Por un lado, situándonos en el ámbito científico, la mirada interdisciplinar es imprescindible. Como enumera Solari, distintas especialidades son necesarias para poder comprender/describir con cierto detalle situaciones intrínsecamente complejas como por ejemplo una epidemia de dengue en Buenos Aires. Se precisa en este caso conocer el comportamiento del vector (en todas sus etapas de desarrollo), del virus en el vector, de los mecanismos posibles de transmisión, del virus en el humano, la disponibilidad de agua y la temperatura en la región, incluso de su geografía. A la hora de comparar los resultados de los modelos con la situación reportada por el sistema de salud se precisa también conocer cuestiones epidemiológicas como definición de caso clínico, sub reporte... Estas características, como puede sospecharse, son fuertemente locales: deben ser caracterizadas para una región en particular, y en general no son extrapolables directamente. Al respecto, ejemplifica Solari [2], "Como ocurre con todas las poblaciones de seres vivos, los mosquitos se adaptan al ambiente. Distintos ambientes implican diferentes características de los mosquitos, aún dentro de una misma especie. Los tiempos de desarrollo, fundamentales para describir la dinámica, dependerán de factores como la abundancia de comida, la temperatura, la frecuencia con la que el sitio de cría es inundado y un largo etcétera. La dinámica de la población depende de la genética del mosquito y de su ambiente. Existen incluso características como la duración del ciclo de gestación de los huevos -directamente relacionado con la frecuencia de las picaduras-, que varían significativamente entre ciudades próximas. La frecuencia de picaduras influye en la transmisión de las enfermedades pero no parece ser una característica que el ambiente seleccione, por lo que presenta una importante dispersión."

El trabajo en los grupos de la red se realiza por investigadores físicos, matemáticos y químicos en colaboración con uno o más grupos "del área biológica": biólogos, bioquímicos, médicos, etc. Las distintas disciplinas dialogan para acordar las condiciones en que el sistema será representado, las preguntas que deben hacerse y la posterior interpretación de los resultados. El modelo sugiere conexiones entre posibles mecanismos y resultados empíricos, extrapola situaciones y pone en tensión las hipótesis, detectando posibles contradicciones y sugiriendo cuestiones a estudiar e incluso nuevos experimentos. Los investigadores del área biológica son quienes proveen la información experimental/epidemiológica del problema, y quienes "nos mantienen intelectualmente honestos", Solari dixit, en el sentido de evitar que el modelo sea excesivamente simplificado y poco realista, y que las preguntas formuladas sean únicamente las que ya sabemos de antemano que podemos responder fácilmente.

Con estos ingredientes es posible construir modelos matemáticos robustos que permiten entre otras cosas estudiar diferentes medidas de control que se pueden implementar (algunas generales que se usan en el área de las enfermedades infecciosas son aislamiento y vacunación, por citar dos)

Debemos proteger la interdisciplina porque, citando el documento elaborado por investigadores miembros de la red Investigación interdisciplinaria: conceptos y propuestas [3], "El trabajo interdisciplinario ha cobrado una importancia central en el mundo actual entre otras razones porque se presenta como la única vía de solución para problemas emergentes de urgencias sociales que requieren la aplicación del conocimiento científico." ¿De quién debemos protegerla? Del mismo sistema científico. La interdisciplina tiene una serie de características particulares, y más aún en temas que involucran a la salud: tiempos más extensos para armar equipos entre personas de distintas formaciones disciplinares y para llegar a resultados confiables, artículos más extensos y más difíciles de encuadrar en una revista científica, la necesidad de movilidad fluida de los investigadores entre distintos centros de investigación. Estas y otras características devienen en dificultades cuando se las enmarca en la rígida concepción de lo que es la ciencia y cómo debe desarrollarse y evaluarse.

Volviendo al tópico de las enfermedades infecciosas, si lo que se busca trasciende lo académico para transformarse en una solución a un problema sanitario, como es el objetivo de quienes trabajamos en el área, y lo que se pretende es ofrecer herramientas para intervenir sobre estos problemas de salud pública, entonces es necesario avanzar a nivel institucional en la inserción de los grupos abocados al tema y establecer una articulación de los distintos niveles del estado para que los aportes del sistema de ciencia y técnica puedan ser tomados por el sistema de salud.

¿Y cuáles podrían ser estos aportes? Un estudio interdisciplinario local hecho con un modelo matemático robusto que busca aportar al control de la tos convulsa puede indicar que mejorar los retrasos en la fecha de vacunación de los infantes es una medida más exitosa en reducir la incidencia de la enfermedad (y por ende las muertes que acarrea) que vacunar con nuevas vacunas al grupo que se suele considerar responsable de contagios a bebés: los adolescentes [4]. Y cuando decimos mejorar los retrasos en la aplicación de dosis, ¿a qué nos referimos? A la mejora que se obtendría si los retrasos con que son administradas las dosis de vacuna a los menores de un año en la zona suburbana de La Plata no fueran mayores que los que se observan en el centro de la ciudad. Más aún, el modelo permite dar una estimación cuantitativa de la reducción de casos. La ventaja económica de reducir los retrasos frente a comprar modernas vacunas acelulares es más que obvia, y es un dato fundamental en caso de disponer de financiamiento muy limitado. ¿Pero de qué sirve esta información -y los recursos empleados en construirla- si no llega a manos de quienes deciden el calendario vacunal de la Nación?

Otro ejemplo: En un trabajo interdisciplinar realizado antes del brote de dengue de 2009 [5], un modelo matemático robusto concluyó -para el área metropolitana- que el momento en que comienza la circulación del virus es un factor determinante para el desarrollo de la epidemia. Debido al comportamiento temporal de la población de Aedes aegypti, en esta región, si la epidemia comienza en enero se puede alcanzar un brote de varios miles de infectados. Pero cuando los casos llegan a la ciudad más tardíamente, digamos en abril, como ocurrió en 2009, el brote sólo se sostiene por la llegada de casos externos y la cantidad de infectados se mantiene baja. En consecuencia, quienes dirigen el sistema de salud de dicha región deberían conocer esta información, para ponerla en juego en la elección e implementación de las medidas de control.

Es justo decir también que los modelos son herramientas, y como tales, pueden causar daño si son usadas inapropiadamente. La historia reciente conserva algunos registros de fracaso. Si pretenden ser "realistas", altamente específicos y completos, incluyen gran cantidad de parámetros que no tienen por qué ser universales. Si son muy simplificados (del tipo toy model), la información que provean será muy general y probablemente poco confiable. Como científicos nos corresponde darles un uso responsable. Para que los resultados puedan ser usados, los tomadores de decisiones deben contar con un grupo, también multidisciplinar, de asesores capaces de evaluar adecuadamente las condiciones de validez y por tanto las limitaciones de los mismos. Idealmente, los asesores deberían ser parte del proceso de modelado. Y más idealmente aún, estos y otros grupos de investigación deberían estar al servicio de la sanidad pública, enfocando los esfuerzos en avanzar sobre problemáticas locales.

Por último, en un circuito independiente, fuera del ámbito de la ciencia y del estado, está el destinatario de las políticas: el público, que tiene derecho a ser informado adecuadamente, y están también las personas que trabajan en los medios de comunicación, que necesitan fuentes confiables y referentes claros. Ahí a los investigadores nos queda mucho trabajo por hacer.

Dicen que hay siempre algo bueno en lo malo. Y que las crisis generan oportunidades. Ojalá la coyuntura sobre dengue, zika y chikungunya sea, al interior del sistema científico, una motivación para revalorizar la interdisciplina y lo que ella puede aportar, y hacia afuera, la oportunidad de articular políticas entre las instituciones de salud pública y la investigación aplicada al área. Y por qué no, de paso, animarnos a los científicos a acercarnos a la comunicación pública de la ciencia.

Para ofrecer información sobre la actual epidemia de dengue, los investigadores Hernán G Solari (Sistemas complejos, CONICET, UBA),  Nicolás Schwegmann (Ecología, CONICET, UBA), Sylvia Fischer (Ecología, CONICET, UBA), Raquel Gleiser (Ecología, CONICET, UNC)  y Juan Pablo Aparicio (Biología matemática, CONICET, UNSa) crearon el sitio https://dengueinfoar.wordpress.com/   El mismo está abierto a toda la comunidad científica argentina para publicación de contenidos, los cuales serán revisado por  un comité editorial.

 Dra. Paula Bergero. Grupo de Modelado y Simulación de la transmisión de Enfermedades Infecciosas, INIFTA FCE,UNLP - CONICET

[1] http://ciencianet.com.ar/2191/epidemia-de-dengue-2015-2016-evitemos-transmitir-la-enfermedad-al-mosquito

[2] Comunicación privada, enero 2016.

[3] Canziani et al, febrero de 2014, documento de la Red de Modelización de Enfermedades Infecciosas

http://libertadacademica.blogspot.com.ar/2014/06/evaluacion-de-la-interdisciplina.html

[4] Pesco et al, Vaccine 2015, 33(41)

[5] Otero and Solari, "Mathematical Biosciences" 2010, 223(1). Disponible online desde el 19/10/2009

 

Actualizado el 17/02/2016